ข้อมูลรถยนต์
       
กรุณาเลือก : มีรหัสส่วนตัว ไม่มีรหัสส่วนตัว *(รหัสส่วนตัว คือ รหัสที่ได้รับจากการ )
รหัส PIN : * ลืมรหัส PIN
หมายเลขทะเบียนรถ : * (เช่น xx - xxxx)  
       

 

ข้อมูลผู้เอาประกัน
     
* ข้อมูลสำคัญกรุณากรอกให้ครบถ้วน *    
     
ชื่อ : * นามสกุล : *
โทรศัพท์ (ที่บ้าน) : ต่อ โทรศัพท์ (ที่ทำงาน) : ต่อ
       
ที่อยู่เลขที่ : * หมู่ :
: ซอย :
ถนน : ตำบล/แขวง : *
อำเภอ/เขต : * จังหวัด : *
รหัสไปรษณีย์ : *    
       
ระยะเวลาคุ้มครอง :*

วันที่เริ่มคุ้มครอง วันที่สิ้นสุด

  (ระยะคุ้มครอง 1 ปี)  
  * ควรระบุให้ตรงกับวันต่อภาษีทะเบียนรถ  
       
 
 
Copyright © 2005 Insure Broker Co.,Ltd. All Rights Reserved.